LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

La inmensa mayoría de la gente que ha oído hablar de esta enfermedad, piensa que es una enfermedad grave de evolución fatal y que no tiene tratamiento eficaz. Sin embargo, hoy día podemos afirmar que muchos pacientes con "lupus" van a ser capaces de llevar una vida absolutamente normal, aunque sigue presentando una elevada morbimortalidad que requiere un seguimiento cercano.  Actualmente, la supervivencia total de los LES alcanza el 90% a los 20 años del diagnóstico de la enfermedad.

En los casos en los que a pesar de todo la enfermedad se complica, existen recursos suficientes para mejorar el futuro.

Es una enfermedad poco frecuente, se calcula que aparecen alrededor de 7 enfermos nuevos por 100.000 habitantes al año. Puede aparecer a cualquier edad, aunque la mayoría aparecen entre los 17 y 35 años. La proporción mujer/hombre es de 9 a 1.

Hace unos 25 años la supervivencia de los enfermos con lupus a los 5 años del diagnóstico oscilaba entre un 50 y un 60 %. Actualmente y gracias a un mejor conocimiento de la enfermedad, a los tratamientos actuales y a un diagnóstico precoz, el lupus se considera una enfermedad crónica.

En la mujer aparece en edad fértil y aunque antes se pensaba lo contrario, no desaparece necesariamente en la menopausia. Tampoco es necesariamente más leve en las personas mayores.

¿Qué es el "lupus" y cuál es su causa?

Es una enfermedad que además de afectar a las articulaciones y a los músculos, puede dañar la piel y casi todos los órganos del cuerpo. La causa exacta es desconocida. Se cree que algunas infecciones por virus o la acción de otros agentes que existen en el medio ambiente son los que desencadenan la enfermedad, provocando la reacción de las células de defensa del organismo, que fabrican anticuerpos en contra de la propia persona. Por este motivo se le denomina como una enfermedad autoinmune.

En la foto : Fenómeno de Raynaud en pacientes con Lupus.

Parece existir una predisposición genética poligénica, influída por factores ambientales, en la que facilita la reacción especial de las células de defensa y también parecen tener importancia las hormonas, lo que explicaría que sea mucho más frecuente en la mujer que en el hombre.

Parece clara la influencia negativa de los anticonceptivos en el LES, lo que parece indicar que los estrógenos juegan un papel importante en la enfermedad. Sin embargo, la menopausia, no parece afectar al desarrollo de la enfermedad, aunque las enfermas que desarrollan un LES tras la misma, tienen una forma menos grave de la enfermedad.

¿Qué síntomas da el "lupus"?

Aunque es muy posible que todos estos síntomas no aparezcan en la mayoría de las ocasiones, conviene que los conozca:

• Generales: cansancio fácil, pérdida de peso inexplicable y fiebre prolongada que no se debe a ninguna infección.
• Articulaciones y músculo: dolor e inflamación de las articulaciones (artritis) sobre todo de los dedos de las manos, las muñecas, los codos, las rodillas y los pies, o bien dolores musculares.
• Piel: la más conocida es la llamada "eritema en alas de mariposa", que consiste en un enrojecimiento de la piel de las mejillas y la nariz. Es frecuente la caída del cabello que se recupera con el tratamiento y la sensibilidad de la piel a la luz solar por lo que los enfermos que la padezcan deben protegerse del sol utilizando cremas protectoras (factor de protección mayor de 15 y que proteja para los rayos ultravioleta A y B) y utilización de ropa que cubra todo el cuerpo en lo posible para evitar una posible reactivación de la enfermedad.
• Corazón y pulmones: puede provocar inflamación de la membrana que recubre al corazón o al pulmón (pericarditis o pleuritis), lo que provoca dolor en el pecho o en el costado y a veces fiebre, y que responden generalmente bien al tratamiento. En casos muy raros puede afectar a las válvulas cardíacas o a los pulmones provocando insuficiencia cardíaca o respiratoria.
• Riñón: se afecta con frecuencia y la gravedad es muy variable, soliendo ser tratada con éxito. Lo más frecuente es la inflamación o nefritis, lo que provoca que no se eliminen bien los productos de desecho del organismo y se acumulen en la sangre (urea) o que se eliminen otras sustancias por la orina, como las proteínas, provocando entonces hinchazón de la cara o de las piernas. A veces la lesión del riñón produce un aumento de la presión arterial. La mayoría de estas alteraciones no provocan síntomas por lo que es conveniente realizar controles de análisis periódicos para detectarlas.
• Cerebro y Sistema Nervioso: las complicaciones neurológicas del LES son más frecuentes de lo que se piensa y además son difíciles de diagnosticar. Pueden ir desde un episodio psicótico, hasta dolor de cabeza, déficit cognitivo o depresión, y en casos más raros otras manifestaciones como epilepsia o alteraciones del comportamiento. A veces, la anticoagulación es una medida a tener en cuenta si se demuestra una causa trombótica. La afectación neuropsiquiátrcia del LES alcanza, según autores, hasta el 50% de los afectados.
• Arteriosclerosis precoz: no sabemos la causa pero con el paso del tiempo, estos pacientes desarrollan una arteriosclerosis precoz, que aumenta el riesgo de complicaciones cardiovasculares. Solo esto justifica que se eliminen todos los factores de riesgo adicionales conocidos.
• Infecciones y "lupus". Los pacientes son más sensibles a las infecciones por la propia enfermedad y a veces por los tratamientos que se utilizan, por lo que siempre se debe consultar al médico en caso de aparecer fiebre.
• Problemas con el embarazo. La paciente con "lupus" es igual de fértil que la mujer sana, aunque con un riesgo algo mayor de tener abortos y partos prematuros, lo que sucede con más frecuencia en las que tienen unos anticuerpos en la sangre que se denominan antifosfolípido. Las contraindicaciones formales del embarazo son cuando el "lupus" está activo, existen complicaciones de la enfermedad como la nefritis o se están tomando medicamentos que sean dañinos para el feto. Si no se dan estas circunstancias, el embarazo no tiene porqué desaconsejarse. Los niños nacidos son tan sanos como el resto, aunque ellos y el resto de los familiares tienen una mayor predisposición a padecer la enfermedad.
• Control de la natalidad. Si la enfermedad está activa es necesario controlar la natalidad preferiblemente con preservativos y cremas que aumenten la barrera a los espermatozoides, ya que la "píldora" podría provocar brotes de la enfermedad y el DIU puede favorecer algunas infecciones, aunque esta última no es una mala medida.

¿Cómo se diagnostica el "lupus"?

Se basa en los síntomas que presenta el enfermo, la exploración que realiza el médico y los análisis de sangre y orina, donde pueden aparecer alteraciones características, las más importantes la detección de autoanticuerpos, de los que los más conocidos son los antinucleares (ANA) que aparecen en prácticamente todos los enfermos, aunque también aparecen en personas sanas y con otras enfermedades y los antiDNA y anti Sm que son los que más completan el diagnóstico, siempre en un contexto de síntomas sugestivo.

Criterios de Clasificación para el Diagnóstico de Lupus Eritematoso Sistémico (LES)

1. Erupción malar: Eritema fijo, plano o alto, sobre las eminencias malares, que no suele afectar los surcos nasogenianos.
2. Erupción discoide: Placas eritematosas altas, con descamación queratósica adherente y tapones foliculares; puede haber cicatrices atróficas en las lesiones más antiguas.
3. Fotosensibilidad: Erupción cutánea a causa de una reacción insólita a la luz solar, referida por el paciente u observada por el médico.
4. Úlceras bucales: Ulceración nasofaríngea, por lo común indolora, observada por un médico.
5. Artritis: Artritis no erosiva que afecta dos o más articulaciones periféricas, caracterizada por dolor a la palpación, tumefacción o derrame.
6. Serositis: Pleuritis o pericarditis documentada por electrocardiograma o frote o evidencia de derrame pericárdico.
7. Enfermedad renal: Proteinuria persistente mayor a 0,5g/día o 3+ o cilindros celulares.
8. Trastorno neurológico: Convulsiones o psicosis en ausencia de otra causa conocida.
9. Trastorno hematológico: Anemia hemolítica o leucopenia (< 4.000/mm3) o linfopenia: (< 1.500/mm3) o plaquetopenia (< 100.000/mm3) en ausencia de fármacos que produzcan esta alteración.
10. Trastorno inmunológico: Anti-DNA, anti-Sm, y/o Anticuerpos antifosofolipido (AFL).
11. Anticuerpo antinuclear: Un título anormal de ANA por inmunofluorescencia o análisis equivalente en cualquier momento y en ausencia de medicamentos relacionados con el síndrome de lupus de origen farmacológico.

Cualquier combinación de 4 o más de los 11 criterios, bien documentado durante cualquier intervalo de la historia del paciente, cumple el diagnóstico de LES (especificidad del 95 % y sensibilidad del 75%).

Lupus y Embarazo

Los embarazos en pacientes con Lupus son posibles, sin embargo, es conveniente que las enfermas queden embarazadas de acuerdo con su médico y, al menos, tras seis meses de buen control de la enfermedad.

Tratamiento

Medidas generales:

Puede llevar una vida absolutamente normal. Las lesiones cutáneas no son contagiosas. La alimentación debe ser completa y variada, y solo se debe restringir la sal en caso de problemas con el riñón o tensión arterial alta. Si existe sensibilidad a la luz solar debe evitar tomar el sol y protegerse como se comenta anteriormente.

Los pacientes con lupus tienen alteraciones en su sistema inmunitario y deben tener precaución con las vacunaciones.

Medicamentos:

El "lupus" no se cura con medicamentos, pero con ellos se puede controlar de forma que el paciente no tenga problemas durante muchos años, para lo cual se deben realizar controles periódicos.

Los medicamentos que se utilizan son:

• Antiinflamatorios. Alivian el dolor de las artritis, los dolores musculares, las pericarditis o pleuritis, y también pueden mejorar los síntomas generales. Muchos enfermos pueden ser tratados exclusivamente con estos fármacos. Sus efectos secundarios más frecuentes son las molestias en el estómago.
• Antipalúdicos. Como la Hidroxicloroquina, sigue siendo un fármaco muy útil y seguro. Se emplea para la artritis, la fatiga, algunas lesiones de la piel, las pericarditis o pleuritis y también pueden mejorar los síntomas generales. Se suelen tolerar muy bien y su principal problema es que pueden ser tóxicos para la retina, por lo que es necesario hacer controles periódicos por el oftalmólogo. Puede administrarse incluso durante el embarazo, regula los niveles de colesterol y tiene una acción antiagregante muy útil en estos pacientes. Se utiliza incluso en los periodos de remisión.
• Corticoides. Son los medicamentos más importantes para controlar muchos de los síntomas, sobre todo cuando tienen cierta importancia, y su problema es que tienen más efectos secundarios, como retención de líquidos en el cuerpo, hinchazón de la cara, aumento del vello y otros, que disminuyen si se administra la dosis más baja posible que sea eficaz, y una vez controlada la enfermedad se disminuye progresivamente la dosis hasta retirarlos si es posible.
• Inmunosupresores. Los más utilizados son la azatioprina y la ciclofosfamida y se emplean únicamente cuando hay complicaciones importantes de la enfermedad. Pueden dar lugar a efectos secundarios importantes por lo que se precisa un estricto control médico, pero el beneficio de su empleo puede ser muy grande. En la nefritis lúpica, el Micofenolato Mofetil (MMF), un inmunosupresor que su utiliza para prevenir el rechazo en los pacientes trasplantados, ha demostrado eficacia y menos efectos adversos que con otros fármacos (enlace externo). El Rituximab, es un fármaco muy costoso, que elimina la población de linfocitos B que producen los anticuerpos y produce remisiones de hasta dos años en algunos casos, su respuesta está considerada muy variable.
• Otros medicamentos. En algunas ocasiones y dependiendo de la alteración de determinados órganos, será preciso tomar otros medicamentos, como por ejemplo para descender la TA o para mejorar la circulación de la sangre, que están destinados a mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Varias terapias bloqueantes del desarrollo antigénico se encuentran en fase de estudio, por ejemplo la DNAsa humana recombinante, lospéptidos nculeosomales, el abetimus sódico y otros. La contención de la respuesta inmune es otra vía de trabajo en la que se encuentran, entre otros, el Tamoxifeno, la Bromocriptina, la Atorvastatina y la Vitamina D. Otras están en fase de desarrollo como el Abatacept (CTLA-4lg), Rituximab 9anti-CD20), Epretuzumab (anti-CD22) o el Belimumab (anti-BAFF), que comentamos más adelante.

Otras vías que se abren son el el terreno de evitar la migración de células inmunes con Efalimuzab (anti-LFA1) y Eculimuzab (anti-TNF).

Es remarcable la eficacia demostrada en los ensayos con Rituximab (anticuerpo monoclonal quimérico anti-CD20).

Noviembre de 2009 - El belimumab, un anticuerpo monoclonal humano dirigido a un receptor de los linfocitos B (el llamado Blys), es el primer fármaco específico contra la enfermedad, consiguiendo en ensayos de Fase III una magnífica respuesta terapéutica (entre el 50 y el 60 % de los enfermos más graves, tienen una respuesta positiva o muy positiva) que se asocia a disminución de la típica fatiga asociada a la enfermedad, cosa que hasta ahora no se conseguía con ningún fármaco. La fatiga lúpica afecta casi al 95% de los enfermos.